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[揚州]《揚州市醫療保障定點醫藥機構信用管理辦法(試行)》

發布日期:2020-04-08信息來源:揚州市醫療保障局字號:[ ]



第一條為加強醫療保障領域信用管理,推動誠信揚州和社會信用體系建設,依據《中華人民共和國社會保險法》《國務院辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》(國辦發〔2019〕35號)《江蘇省公共信用信息管理辦法(試行)》《江蘇省醫療保障定點醫藥機構失信行為懲戒暫行辦法》等有關規定,結合本市實際,制定本辦法。

第二條本辦法所稱醫療保障定點醫藥機構(以下簡稱“定點醫藥機構”)是指與醫療保障經辦機構簽訂服務協議的醫療機構、零售藥店。

第三條定點醫藥機構信用管理,應當遵循“誰提供、誰認定、誰負責”的原則,維護定點醫藥機構的合法權益,不得侵犯國家秘密、商業秘密、個人隱私。

第四條市醫療保障行政部門負責統籌全市定點醫藥機構信用管理工作,指導和監督各縣(市、區)醫療保障行政部門定點醫藥機構信用管理工作。

各縣(市、區)醫療保障行政部門負責管理區域內的定點醫藥機構信用管理工作。

第五條定點醫藥機構信用信息是指各級醫療保障行政部門、經辦機構用于識別、分析、判斷定點醫藥機構信用狀況的數據和資料,包括定點醫藥機構的基礎信息、正面信息、負面信息和其他信息。

第六條定點醫藥機構的基礎信息包括:定點醫藥機構的名稱、統一社會信用代碼、住所、經營范圍、法定代表人、負責人等信息。

第七條定點醫藥機構的正面信息包括:各級人民政府及醫療保障行政部門、經辦機構授予的表彰、獎勵等信息。

第八條定點醫療機構有下列行為之一的,應當歸集為負面信息:

(一)虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;

(二)為參保人員提供虛假發票,騙取醫療保障基金的;

(三)將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍,套取醫療保障基金的;

(四)通過分解住院、掛床住院、降低入院標準等方式,造成醫療保障基金不合理支出的;

(五)為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務,導致醫療保障基金不合理支出的;

(六)違反醫療保障身份憑證實名制管理要求,為冒名就醫或住院提供服務,騙取醫療保障基金的;

(七)串換藥品、耗材、物品、診療項目等,騙取醫療保障基金支出的;

(八)定點醫療機構的其他失信行為。

定點零售藥店有下列行為之一的,應當歸集為負面信息:

(一)盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品,騙取醫療保障基金的;

(二)為參保人員串換藥品、耗材、物品等,騙取醫療保障基金的;

(三)為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務,導致醫療保障基金不合理支出的;

(四)為參保人員虛開發票、提供虛假發票,騙取醫療保障基金的;

(五)定點零售藥店的其他失信行為。

第九條負面信息按照失信行為嚴重程度分別為一般失信和嚴重失信。

第十條定點醫藥機構有下列情形之一的,認定為一般失信:

(一)定點醫療機構有本辦法第八條第一款所列行為之一,一級及以下醫療機構造成醫療保障基金損失10萬元(含)以下的,二級醫療機構造成醫療保障基金損失10萬元至50萬元(含)以下的,三級醫療機構造成醫療保障基金損失50萬元至100萬元(含)以下的;

(二)定點零售藥店有本辦法第八條第二款所列行為之一,造成醫療保障基金損失1萬元(含)以下的;

(三)法律法規和規章及政策規定的其他一般失信行為。

第十一條定點醫藥機構有下列情形之一的,認定為嚴重失信:

(一)定點醫療機構有本辦法第八條第一款所列行為之一,一級及以下醫療機構造成醫療保障基金損失超過10萬元的,二級醫療機構造成醫療保障基金損失超過50萬元的,三級醫療機構造成醫療保障基金損失超過100萬元的;

(二)零售藥店有本辦法第八條第二款所列行為之一,造成醫療保障基金損失超過1萬元的;

(三)定點醫藥機構有本辦法第八條所列行為,造成醫療保障基金損失,雖未達到本條所列金額,但造成嚴重后果,影響較大的;

(四)定點醫藥機構因本辦法第八條所列行為被解除服務協議的;

(五)定點醫藥機構1年內有3次一般失信行為的;

(六)法律法規和規章及政策規定的其他嚴重失信行為。

第十二條定點醫藥機構的其他信息包括:

(一)行政管理機關認定的定點醫藥機構信用狀況信息;

(二)信用承諾信息;

(三)日常監督檢查、約談等信息。

第十三條各級醫療保障行政部門建立健全定點醫藥機構信息記錄制度。根據權責清單和信用信息采集目錄,在申請醫保定點、日常監督檢查、專項檢查、稽核等過程中,及時、準確、全面記錄定點醫藥機構信用信息,特別是將失信信息建檔留痕,做到可查可核可溯。

第十四條各級醫療保障行政部門應當在對本辦法第十條、第十一條所列失信行為作出處理決定后7個工作日內完成失信行為認定工作,并推送至同級公共信用信息系統。其他信息按照信用信息目錄規范及時向公共信用信息系統推送,并對提供的信息真實性負責。

第十五條醫療保障行政部門應當采用書面方式履行告知義務,同時應當對認定的對象、時間、決定、依據和救濟途徑進行詳細記載。定點醫藥機構對失信行為認定有異議的,可以向告知部門提交異議申請,告知部門應當自收到異議申請之日起10個工作日內完成核查,并及時將核查結果反饋給申請人;異議信息經核實確實有誤的,醫療保障行政部門須及時向同級公共信用信息中心反饋修正,并在原發布和提供范圍內予以更新公示;異議信息核實無誤的,維持原信息;申請人對異議處理結果不服的,可以依法申請行政復議或者提起訴訟。異議處理期間,不影響失信信息的公示與處理。

第十六條各級醫療保障行政部門應根據定點醫藥機構信用信息,對定點醫藥機構進行年度信用分類,分為無失信行為單位(A類)、一般失信行為單位(B類)和嚴重失信行為單位(C類)三個信用類別。

第十七條以上一個自然年度為一個信用分類年度,定點醫藥機構在信用分類年度內沒有產生負面信息的,評為無失信行為單位(A類);定點醫藥機構在信用分類年度內發生本辦法第十條所列一般失信行為之一的,評為一般失信行為單位(B類);定點醫藥機構在信用分類年度內發生本辦法第十一條所列嚴重失信行為之一的,評為嚴重失信行為單位(C類)。

第十八條定點醫藥機構發生被解除協議、行政處罰或刑事處罰等信息的,應當依據信用分類標準,對其信用類別及時動態調整。

第十九條醫療保障行政部門要探索醫療保障服務誠信教育。對申請醫保定點的醫藥機構,要適時開展法律法規知識和誠信教育,提高醫藥機構誠信意識。鼓勵醫藥機構主動向社會作出信用承諾。支持行業協會建立健全行業內信用承諾制度,加強行業自律。信用承諾履約情況記入信用記錄,作為事中、事后監管的重要依據。

第二十條對一般失信行為,醫療保障行政部門應當采取以下方式予以懲戒:

(一)在部門網站向社會公開定點醫藥機構失信信息,公示期1年,并通過同級公共信用信息系統上報“信用中國”網站公示;

(二)對失信定點醫藥機構進行信用提醒、約談,督促其停止失信行為并進行整改;

(三)將失信定點醫藥機構列為一般監控和監督檢查對象,適當增加檢查頻率;

(四)法律法規規章或上級規定的其他懲戒方式。

對嚴重失信行為,醫療保障行政部門應當采取以下方式予以懲戒:

(一)在部門網站向社會公開定點醫藥機構失信信息,公示期3年,并通過同級公共信用信息系統上報“信用中國”網站公示;

(二)未被解除協議的,將失信定點醫藥機構列為重點監控和監督檢查對象,增加檢查頻率;

(三)未被解除協議的,按協議約定扣減失信醫療機構當年度醫保結算總額,維持或降低下一年度失信醫療機構總額控制指標;

(四)向行業主管部門及相關紀檢監察、組織人事部門,通報定點醫藥機構的失信行為;

(五)法律法規規章或上級規定的其他懲戒方式。

第二十一條定點醫藥機構有嚴重失信行為,造成嚴重后果,社會反響巨大的,由醫療保障行政部門根據相關管理辦法,按規定程序列入“失信聯合懲戒對象名單”,應當采取下列方式予以懲戒:

(一)未被解除服務協議的,解除服務協議;

(二)在部門網站向社會公開失信聯合懲戒對象名單,公示期3年;

(三)將失信聯合懲戒對象名單推送至同級公共信用信息系統并對外實施聯合懲戒;

(四)失信聯合懲戒對象名單中的醫藥機構3年內不得申請醫保定點資格,其法定代表人或主要負責人、實際控制人等3年內不得從事醫保定點管理活動。

第二十二條各級醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構信用分類監管制度,根據信用類別高低采取差異化的日常監管措施。對未解除協議的一般失信行為單位,每年度開展日常檢查不少于一次;對未解除協議的嚴重失信行為單位,每年度開展日常檢查不少于2次。

“雙隨機、一公開”監管要與信用類別相結合,對失信的定點醫藥機構,適當提高抽查比例和頻次,依法依規實行嚴管和懲戒。

第二十三條失信定點醫藥機構應當在規定期限內認真整改,整改不到位的,按照“誰認定、誰約談”的原則,由認定的醫療保障行政部門依法依規啟動提示約談或警示約談程序,督促失信定點醫藥機構履行相關義務、消除不良影響。約談記錄記入失信定點醫藥機構信用信息,統一歸集后納入信用信息系統平臺。

第二十四條醫療保障行政部門應當按照國家和省制定的“紅黑名單”認定標準做好“紅黑名單”認定工作,向同級公共信用信息系統推送“紅黑名單”信息。

第二十五條失信定點醫藥機構一般失信公示三個月以上,嚴重失信公示六個月以上,符合信用修復規定的可向醫療保障行政部門提出信用修復申請,醫療保障行政部門按相關規定進行信用修復并公示。

第二十六條本辦法由揚州市醫療保障局負責解釋。

第二十七條本辦法自2020年5月1日起施行。





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